Modèle de procès-verbal de réception d’une déclaration de demande de mainlevée de soins psychiatriques (CSP, art. L. 3211-12 et 3211-28)

Procès-verbal de réception d’une déclaration de demande de mainlevée de soins psychiatriques (CSP, art. L. 3211-12 et 3211-28). Centre hospitalier spécialisé psychiatrique de ... ... (adresse) 1 – Le Directeur de l’établissement ou son délégué recevant la déclaration de demande de mainlevée : Madame Monsieur Nom ... Nom d’usage (par exemple nom d’épouse) ... Prénom(s) ... Fonction ... Numéro de téléphone ... Courriel ... Télécopie ... Déclare avoir reçu le ... (indiquez ci-dessous le jour, le mois, l’année et l’heure) ... à ... heures Une demande de mainlevée formulée par la personne…