Modèle de saisine du JLD par le directeur d’établissement d’un contrôle de plein droit en cas de désaccord entre le psychiatre et le représentant de l’État dans le département

1 – Représentant de l’établissement de santé requérantL’établissement de santé où la personne est hospitalisée est représenté par :Madame/ MonsieurNom et prénom(s) :...Fonction :...No de téléphone :...Courriel :...Télécopie :...Nom de l’établissement de santé où la personne est hospitalisée :...Adresse :...Code postal :...Commune :...2 – Identité de la personne en soins psychiatriques sur décision du préfetMadame / MonsieurNom :...Nom d’usage (par exemple, nom d’épouse) : ...Prénoms(s) :...Date, lieu de naissance :... à...Pays :...Adresse :...Code postal :...Commune :...Pays :...Son avocat…