Modèle de saisine du JLD par le directeur d’établissement d’un contrôle de plein droit en cas de désaccord entre le psychiatre et le représentant de l’État dans le département

1 – Représentant de l’établissement de santé requérant L’établissement de santé où la personne est hospitalisée est représenté par : Madame/ Monsieur Nom et prénom(s) :... Fonction :... No de téléphone :... Courriel :... Télécopie :... Nom de l’établissement de santé où la personne est hospitalisée :... Adresse :... Code postal :... Commune :... 2 – Identité de la personne en soins psychiatriques sur décision du préfet Madame / Monsieur Nom :... Nom d’usage (par exemple, nom d’épouse) : ... Prénoms(s) :... Date, lieu de naissance :... à... Pays :... Adresse :... Code postal :... Commune :…