Modèle de procès-verbal de déclaration du consentement

Formule de procès-verbal de déclaration du consentement.  Le … (date) Devant Nous, …, président (ou juge délégué par le président) du tribunal judiciaire de … Assisté de …, greffier, A comparu : M … (nom, prénoms, date et lieu de naissance, profession et domicile) Lequel nous a exposé : qu’il veut faire don de … (préciser l’organe) au profit de … (préciser le lien familial) ;M … (nom, prénoms, date et lieu de naissance du receveur) qu’il a été préalablement informé par le docteur … (nom et lieu d’exercice), des risques qu’il encourt et des conséquences éventuelles du prélèvement ;Après…