Modèle de déclaration de pourvoi en cassation

Déclaration de pourvoi en cassation. Cour de la juridiction Affaire no … IDENTITÉ 1 horizontal tableau portait 1 colonne Nom … Prénom(s) …Né(e) le … à …Adresse … POURVOI EN CASSATION Je déclare me pourvoir en cassation contre la décision de : □ la chambre de l’instruction de la cour d’appel de : … □ la cour d’appel de : … □ la cour d’assises de : … □ le tribunal de police de : … rendue le : … 1 horizontal tableau portait 1 colonne Je précise que ce pourvoi concerne : □ les condamnations pénales □ les réparations civiles 1 horizontal tableau portait 1 colonne SIGNATURE…