Modèle de saisine par le directeur d’établissement pour contrôle d’une mesure d’hospitalisation complète en soins psychiatrique

1 – Représentant de l’établissement de santé requérant(e) L’établissement de santé où la personne est hospitalisée est représenté par :... Madame / Monsieur Nom et prénom(s) :... Fonction :... No de téléphone :... Courriel :... Télécopie :... Nom de l’établissement de santé où la personne est hospitalisée :... Adresse :... Code postal :... Commune :... 2 – Identité de la personne en soins psychiatriques Madame / Monsieur Nom :... Nom d’usage (ex. nom d’épouse) :... Prénom(s) :... Date, lieu de naissance :... à... Pays... Adresse :... Code postal :... Commune :... Pays :... Son avocat est Me…