Modèle - Déclaration conjointe de choix d’un nom de famille dans le cadre d’une adoption plénière prononcée à l’étranger (C. civ., art. 357-1).

Déclaration de désaccord sur le nom. Ce modèle est présenté à titre purement indicatif.  Je, soussigné(e)... (Prénom(s) NOM) domicilié(e) à …, déclare être en désaccord avec … (Prénom(s) NOM de l’autre parent) sur le choix du nom de notre enfant (le cas échéant, ajouter : à naître). (date) Signature du déclarant1 Vu le … (date), à … (lieu de la commune) par … (Prénom NOM de l’officier de l’état civil), (qualité de l’officier de l’état civil) Signature de l’officier de l’état civil