Modèle de procès-verbal de réception d’une déclaration de demande de mainlevée de soins psychiatriques

Centre hospitalier spécialisé psychiatrique de … (adresse) Procès-verbal de réception d’une déclaration de demande de mainlevée de soins psychiatriques (Articles L. 3211-12 et R. 3211-9 du Code de la santé publique) 1. Le directeur de l’établissement ou son délégué recevant la déclaration de demande de mainlevée : 1 horizontal 1 horizontal tableau portait 1 colonne ❒ Madame ❒ Monsieur Nom :... Nom d’usage (par exemple, nom d’épouse) :... Prénom(s) :... Fonction :... No de téléphone :... Courriel :... @... Télécopie :... Déclare avoir reçu le... (indiquez ci-dessous : le…