Formule de transcription de déclaration d’appel ordinaire par une personne détenue

Le … (date) Nous … greffier au tribunal judiciaire de … (lieu) Avons reçu une déclaration d’appel en date du..... formé par … (identité de la personne ayant formé l’appel) détenu à la maison d’arrêt de … (lieu), qui, par l’intermédiaire du chef d’établissement pénitentiaire, interjette appel d’une ordonnance [indiquer le titre de la décision] de M. …, juge d’instruction/juge des libertés et de la détention en date du.... Annexons au présent acte d’appel la déclaration transmise par le chef d’établissement pénitentiaire. Le greffier,