Modèle type de confirmation du membre survivant en cas de décès de l’autre membre du couple à l’accueil de son ou de ses embryons par un couple tiers
Formulaire type de confirmation du membre survivant en cas de décès de l’autre membre du couple à l’accueil de son ou de ses embryons par un couple tiers1.
Au terme d’un délai de réflexion d’au moins trois mois après mon consentement écrit en date du …
Je, soussigné(e)
Madame … (nom, prénoms)
ou
Monsieur … (nom, prénoms)
Déclare :
Avoir reçu les informations mentionnées à l’article R. 2142-2 du Code de la santé publique sur la procédure d’accueil par un autre couple du (ou des) embryon(s) issus(s) de mon couple.
Confirmer mon consentement à l’accueil par un autre couple de notre (ou de…
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